Za:  https://www.cureus.com/articles/44010-covid-19-infection-in-a-patient-with-fragile-x-syndrome

 

Zakażenie COVID-19 u pacjenta z zespołem łamliwości-X

Jeremy D. Kleiman, Karthik Veerapaneni, Javier Escovar, Jose Orsini

Opublikowano: 30 października 2020 r. (Zobacz historię)

DOI: 10,7759 / cureus.11266

Cytuj ten artykuł jako: Kleiman JD, Veerapaneni K, Escovar J, et al. (30 października 2020 r.) Zakażenie COVID-19 u pacjenta z zespołem łamliwości-X. Cureus 12 (10): e11266. doi: 10,7759 / cureus.11266

Abstrakcyjny

W ciągu ostatnich kilku miesięcy dowiedzieliśmy się, jak istniejące wcześniej choroby współistniejące mogą wpływać na wyniki leczenia pacjentów zakażonych koronawirusem 2019 (COVID-19), przy czym cukrzyca i otyłość są często zgłaszane w związku ze zwiększoną śmiertelnością wśród tych pacjentów. W niniejszym raporcie autorzy badają przypadek pacjenta z zespołem łamliwego chromosomu X (FXS), u którego rozwinęło się zapalenie płuc z powodu COVID-19. FXS jest dziedziczną przyczyną niepełnosprawności intelektualnej z potencjalnymi następstwami neurologicznymi i fizjologicznymi. W tej narracji staramy się opisać, w jaki sposób FXS może potencjalnie odgrywać rolę w przebiegu klinicznym pacjentów z COVID-19.

Wprowadzenie

Ze względu na nowość dotyczącą koronawirusa 2 zespołu ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2), nie ma wystarczającej literatury zawierającej oparte na faktach wytyczne medyczne dotyczące postępowania z pacjentami zakażonymi wirusem. Kiedy pandemia choroby koronawirusa 2019 (COVID-19) uderzyła pod koniec 2019 i na początku 2020 r., The Society of Critical Care Medicine (SCCM) i The Infectious Diseases Society of America (IDSA) zatwierdziły wstępne wytyczne w celu zapewnienia wskazówek klinicznych podczas pandemii . W ciągu następnych kilku miesięcy udokumentowano wiele przypadków i opublikowano niezliczoną ilość badań dostarczających ważnych danych na temat choroby i jej leczenia. Były duże,[1,2] . Jedną z chorób współistniejących, o której nie ma udokumentowanych ani przeanalizowanych raportów, jest choroba COVID-19 pacjentów z zespołem łamliwości X (FXS).

FXS jest zaburzeniem związanym z powtarzaniem się trinukleotydów i najczęstszą dziedziczną formą niepełnosprawności intelektualnej, której częstość występowania szacuje się na 1/4 000 u mężczyzn i 1/5 000 – 8 000 u kobiet na całym świecie [3,4] . Jest to zaburzenie związane z płcią, które może objawiać się cechami behawioralnymi i słabym rozwojem języka, podobnie jak w przypadku zaburzeń ze spektrum autyzmu [3] . Nie jest powszechnie postrzegane jako zaburzenie immunologiczne, ale istnieje literatura potwierdzająca rozregulowanie odporności i zmniejszoną odpowiedź cytokinową u pacjentów ze zwiększoną liczbą powtórzeń trinukleotydów, takich jak te stwierdzane w FXS [5,6] . Celem niniejszego raportu jest udokumentowanie przypadku COVID-19 u pacjentki z FXS i zbadanie roli, jaką to zaburzenie genetyczne mogło odegrać w jej przebiegu klinicznym i wyniku.

Prezentacja przypadku

46-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy z tygodniową historią nasilenia duszności wysiłkowej, ucisku w klatce piersiowej i zmęczenia. Zaprzeczyła jakiemukolwiek bólowi w klatce piersiowej, gorączce, dreszczom, nudnościom, wymiotom czy biegunce. Miała wiele chorób współistniejących, w tym nadciśnienie tętnicze, chorobliwą otyłość, cukrzycę typu II i astmę, i miała w wywiadzie chorobowym zakrzepicę żył głębokich w lewej kończynie dolnej. Dodatkowo urodziła się z FXS. Nie gorączkowała, miała tachykardię z częstością akcji serca 112 / min, niedociśnienie z ciśnieniem krwi 90/56, lekko tachypneic z częstością oddechów 22 / min i wysyceniem tlenem pulsoksymetrycznym 93% podczas oddychania powietrzem . W badaniu przedmiotowym była czujna i zorientowana x 3, mówiła pełnymi zdaniami, nie używała dodatkowych mięśni oddechowych, i nie było słychać rhonchi / rales podczas obustronnego osłuchiwania płuc. Została przyjęta na oddział medycyny ogólnej z przypuszczalnym rozpoznaniem pozaszpitalnego zapalenia płuc i możliwej zatorowości płucnej. Wartości laboratoryjne obejmowały poziom ferrytyny 272 ng / ml (10-204), liczbę białych krwinek (WBC) 11300 komórek / mm33 (4,8-10,8), poziom dehydrogenazy mleczanowej 333 U / l (125-220), białko C-reaktywne 94,84 mg / L (<5,00) i poziom kreatyniny 1,7 mg / dl (0,6-1,1 ). Gazometria krwi tętniczej (ABG) wykazała pH 7,41 (7,35-7,45), PaCO 2 29 mmHg (35-48) i PaO 2 105 mmHg (83-108), gdy pacjent był leczony tlenem 2 litry kaniulą donosową.

Posiew krwi i dróg oddechowych pobrany przy przyjęciu był ujemny. Badania serologiczne i wymazy z nosogardzieli w kierunku Influenzae A i B były ujemne. Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) wymazu z jamy nosowo-gardłowej na SARS-CoV-2 była dodatnia. Wstępne zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (CXR) nie wykazało zmętnień ani konsolidacji (ryc. 1 ). Skrzynia tomografii komputerowej (CT), bez kontrastu wykazały plackowate dwustronne zmętnienie szlifem (Fig 2). Dodatkowo badanie ultrasonograficzne dopplerowskie kończyn dolnych wykazało ostrą zakrzepicę żył głębokich lewej kończyny dolnej. Leczyła się empirycznie ceftriaksonem 1 g dożylnie na dobę i doksycykliną 100 mg dożylnie co 12 godzin, dodatkowo hydroksychlorochiną 400 mg doustnie dziennie i enoksaparyną 50 mg podskórnie co 12 godzin.

Rycina 1: RTG klatki piersiowej (CXR) od przyjęcia do szpitala wykazujące łagodne obustronne nasilone znaki śródmiąższowe bez zmętnień i konsolidacji.

 

Rycina 2: TK klatki piersiowej bez kontrastu, wykazująca niejednolite obustronne zmętnienie matowe szkło.

 

Z powodu nasilającego się tachypnea i rosnącego zapotrzebowania na tlen, w piątym dniu hospitalizacji przeniesiono ją na oddział intensywnej opieki medycznej (OIT), gdzie wymagała intubacji i wentylacji mechanicznej. Powtórzenie CXR wykazało niejednolite zmętnienie matowego szkła w obu polach płuc (ryc. 3 ). Ze względu na stale podwyższone zapotrzebowanie pacjenta na tlen, a także pogarszające się CXR, w celu ratowania zapalenia płuc związanego z koronawirusem podawano dożylnie tocilizumab, steroidy (metyloprednizolon 40 mg dożylnie co 12 godzin) oraz wlew osocza rekonwalescencji . Jej przedłużony pobyt na OIT był skomplikowany przez wstrząs wymagający terapii wazoaktywnej, respiratorowe zapalenie płuc z wielolekoopornymi Pseudomonas aeruginosa., bakteriemia z β-laktamazą o rozszerzonym spektrum (ESBL) wytwarzająca  Klebsiella pneumoniae , fungemia z Candida auris , ostry uraz nerek i obniżony poziom hemoglobiny w wyniku krwiaka pośladkowego będącego wynikiem ciągłego wlewu heparyny. Nie powiodła się w wielu próbach oddychania spontanicznego z powodu obniżenia zdolności umysłowych i nowo ujawnionej polineuropatii i miopatii w stanie krytycznym. W 17. dniu OIT wykonano tracheostomię. Następnie została przeniesiona na oddział ratunkowy, zanim została wypisana na długoterminowy ostry oddział. placówka opieki.

Rycina 3: Radiografia klatki piersiowej (CXR) w piątym dniu hospitalizacji wykazała rozproszone niejednorodne zmętnienie przestrzeni powietrznej.

 

Dyskusja

Według naszej najlepszej wiedzy jest to pierwszy zgłoszony przypadek COVID-19 u pacjenta z FXS. Niedawne badanie wykazało, że FXS nie tylko wpływa na ośrodkowy układ nerwowy, ale dodatkowo powoduje inne dysfunkcje fizjologiczne, w tym zmiany biomarkerów pochodzenia immunologicznego. Badanie wykazało, że pacjenci z FXS mają obniżone poziomy kilku chemokin w surowicy, w tym chemokiny (motyw cxc) liganda 10 (CXCL-10), który jest cytokiną prozapalną [7] . Dlatego osoba z FXS może mieć obniżoną odporność i może być bardziej podatna na choroby zakaźne. CXCL-10 był również powiązany z burzą cytokin związaną z cięższą chorobą wśród pacjentów z COVID-19 [6,8,9]. W związku z tym jedna z hipotez może być taka, że ​​pacjenci z FXS zakażeni COVID-19 powinni wykazywać mniejszy stopień zapalenia i łagodniejszą chorobę.

Syndrom Burzy Cytokinowej lub Syndrom Uwalniania Cytokin jest jednostką kliniczną charakteryzującą się masowym uwalnianiem mediatorów pro i przeciwzapalnych przez limfocyty i makrofagi, co prowadzi do niekontrolowanego miejscowego i ogólnoustrojowego zapalenia [9,10] . U pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 aktualna literatura sugeruje, że uwalnianie cytokin prozapalnych przez makrofagi i monocyty prowadzi do aktywacji limfocytów T i ostatecznie do kaskady masowej produkcji cytokin i chemokin [9-11] . Ta kaskada zapalna prowadzi do nieszczelnego układu naczyniowego i migracji białych krwinek (WBC) do tkanek w całym organizmie, zwłaszcza do płuc, co prowadzi do ostrego uszkodzenia płuc [10,12,13]. Oprócz CXCL-10, niektóre inne cytokiny uznane za istotne w patogenezie COVID-19 to interleukina (IL) -1, IL-6, IL-10, czynnik martwicy nowotworów-alfa (TNF-a), interferon gamma ( IFN-g), chemokinowy (motyw cc) ligand 2 (CCL-2), CXCL-9 i IL-8 [6,9,14-16] .

Dlatego postawiliśmy hipotezę, że obniżony profil CXCL-10 u pacjentów z FXS sugerowałby działanie ochronne przed uwalnianiem cytokin i zespołem Burzy Cytokinowej u pacjentów z COVID-19. W tym przypadku trudno jest zweryfikować tę hipotezę na podstawie burzliwego przebiegu OIT u tego pacjenta.

Ponadto pacjent opisany w tym raporcie miał wiele chorób współistniejących, w tym cukrzycę typu II i otyłość olbrzymią, które są związane z cięższym przebiegiem klinicznym i niekorzystnym rokowaniem u chorych na COVID-19 [1,2,17] . Ponadto omawiany w pracy pacjent napotkał wiele powikłań, w tym zakrzepicę żył głębokich i nakładające się infekcje bakteryjne organizmami wielolekoopornymi.

Jednym z ograniczeń tego raportu jest to, że nie uzyskaliśmy poziomów CXCL-10 ani żadnych innych cytokin lub chemokin w surowicy. Ze względu na ograniczone dane na temat pacjentów z FXS z COVID-19 i wciąż stosunkowo ograniczoną wiedzę na temat cytokin zaangażowanych w patofizjologię zakażenia SARS-CoV-2, trudno jest wyciągnąć jakiekolwiek wnioski na temat związku między FXS a jego efektem ochronnym przed ciężkie kursy kliniczne u pacjentów z COVID-19.

Wnioski

Zmniejszenie poziomu cytokin w surowicy u pacjentów z FXS może mieć działanie ochronne przed rozległym stanem zapalnym występującym w ciężkich przypadkach COVID-19. W miarę udostępniania większej ilości literatury i lepszego zrozumienia zakresu udziału cytokin w patofizjologii COVID-19, będziemy lepiej rozumieć rolę FXS w przebiegu klinicznym i wynikach pacjentów z COVID-19.

Bibliografia

  1. Guan W, Liang W, Zhao Y i wsp .: Współwystępowanie i jego wpływ na 1590 pacjentów z Covid-19 w Chinach: ogólnokrajowa analiza. Eur Respir J. 2020, 55: 2000547. 1183 / 13993003.00547-2020
  2. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M i wsp .: Przedstawienie charakterystyki, chorób współistniejących i wyników wśród 5700 pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 w rejonie Nowego Jorku. JAMA. 2020, 323: 2052-2059. 1001 / jama.2020.6775
  3. Hagerman RJ jagodowych Kravis E Hazlett HC i wsp .: łamliwego chromosomu X zespół. Nat Rev Dis Primer. 2017, 3: 17065. 1038 / nrdp.2017.65.
  4. Niu M, Han Y, Dy ABC i wsp .: Zespół łamliwego chromosomu X: rozpowszechnienie, leczenie i zapobieganie w Chinach. Neurol przedni. 2017, 8: 254. 3389 / fneur.2017.00254
  5. Careaga M Rose D Tassone F. Berman RF Hagerman R Ashwood P: immunologicznego rozregulowanie jako przyczynę autoinflammation jest krucha nośników X premutacją: Związek między fMRi CGG liczbie powtórzeń i zmniejszenie odpowiedzi cytokin. PLoS ONE. 2014, 9: 94475. 1371 / journal.pone.0094475
  6. Zhang N, Zhao YD, Wang XM: CXCL10 to ważna chemokina związana z burzą cytokin u pacjentów zakażonych COVID-19. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020, 24: 7497-7505. 26355 / eurrev_202007_21922
  7. Van Dijck A Barbosa S Bermudez-Martina P, i in .: zmniejszonym surowicy chemokin prozapalnych w zespół łamliwego chromosomu X. BMC Neurol. 2020, 20:138. 1186 / s12883-020-01715-2
  8. Xu ZS, Shu T, Kang L i wsp .: Czasowe profilowanie cytokin, chemokin i czynników wzrostu u pacjentów z COVID-19 o łagodnym, ciężkim i śmiertelnym przebiegu. Signal Transduct Target Ther. 2020, 5: 100. 1038 / s41392-020-0211-1
  9. Channappanavar R, Perlman S: Patogenne zakażenia ludzkim koronawirusem: przyczyny i konsekwencje burzy cytokin i immunopatologii. Semin Immunopathol. 2017, 39: 529-539. 1007 / s00281-017-0629-x
  10. Ruscitti P, Berardicurti O, Iagnocco A, Giacomelli R: Zespół burzy cytokinowej w ciężkim COVID-19. Autoimmun Rev.2020, 19: 102562. 1016 / j.autrev.2020.102562
  11. Zhou Y, Fu B, Zheng X i wsp .: Patogenne limfocyty T i monocyty zapalne wywołują burzę zapalną u ciężkich pacjentów z COVID-19. Natl Sci Rev.2020, 7: 998-1002. 1093 / nsr / nwaa041
  12. Tisoncik JR, Korth MJ, Simmons CP, Farrar J, Martin TR, Katze MG: Into the eye of cytokin storm. Microbiol Mol Biol Rev. 2012, 76: 16–32. 1128 / MMBR.05015-11
  13. Ye Q, Wang B, Mao J: Patogeneza i leczenie „ Burzy cytokin ” w COVID-19. J Infect. 2020, 80: 607-613. 1016 / j.jinf.2020.03.037
  14. Huang C, Wang Y, Li X i wsp .: Cechy kliniczne pacjentów zakażonych nowym koronawirusem 2019 w Wuhan w Chinach. Lancet. 2020, 395: 497-506. 1016 / S0140-6736 (20) 30183-5
  15. Coperchini F, Chiovato L, Croce L, Magri F, Rotondi M: The cytokine storm in COVID-19: an overview of the chemokine / chemokine-receptor system. Cytokine Growth Factor Rev.2020, 53: 25-32. 1016 / j.cytogfr.2020.05.003
  16. Zhang C, Wu Z, Li JW, Zhao H, Wang GQ: Zespół uwalniania cytokin w ciężkim COVID-19: antagonista receptora interleukiny-6, tocilizumab, może być kluczem do zmniejszenia śmiertelności. Int J Antimicrob Agents. 2020, 55: 105954. 1016 / j.ijantimicag.2020.105954
  17. Mitra AR, Fergusson NA, Lloyd-Smith E i wsp .: Charakterystyka wyjściowa i wyniki pacjentów z COVID-19 przyjętych na oddziały intensywnej terapii w Vancouver w Kanadzie: seria przypadków. CMAJ. 2020, 192: 694-701. 10,1503 / cmaj.200794